PHCN sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước
Nội dung
1. Sự lành mảnh ghép sau khi mổ tái tạo
2. Chương trình phục hồi chức năng sau mổ
3. Giới thiệu một hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2016
SỰ LÀNH MẢNH GHÉP SAU MỔ TÁI TẠO DCCT
Diễn ra ở hai vị trí
- Sự hòa nhập mảnh ghép vào đường hầm: giữa gân với xương (gân hamstring) hay giữa với xương (gân bánh chè)
- Sự “dây chằng hóa” (ligamentisation) của phần mảnh ghép nằm trong khớp
Nghiên cứu trên động vật thì nhiều nhưng trên con người thì rất ít
Scheffler (2008) đã hồi cứu y văn và tổng hợp lại sự lành dây chằng theo nghiên cứu trên động vật, nói chung chia làm 3 giai đoạn như sau:
1. Giai đoạn sớm (early graft healing phase): từ lúc mổ đến khoảng 4 tuần sau mổ
- Hoại tử ở trung tâm mảnh ghép
- Huy động tế bào và tái phân bố mạch (remodeling) ở ngoại vi mảnh ghép khởi động từ tuần
2. Giai đoạn tăng sinh (proliferation): từ tuần thứ 4 đến tuần 12
3.Giai đoạn dây chằng hóa (ligamentisation): từ tuần 12 đến ít nhất 2 năm
Claes (2011) hồi cứu y văn và cho thấy có vẻ sự hoại tử ở trung tâm mảnh ghép không diễn ra ở trên người. Điều này có thể do phương pháp lấy mẫu còn hạn chế trên cơ thể người sống. Ngoài ra các tác giả xác định các mốc thời gian tương đối khác nhau và giai đoạn trưởng thành mảnh ghép kéo dài hơn từng nghĩ, có thể hơn 2-3 năm.
CHƯƠNG TRÌNH PHCN SAU MỔ
Do kĩ thuật phẫu thuật ngày càng tốt hơn và các bằng chứng lâm sàng ngày càng nhiều nên chương trình PHCN sau mổ có nhiều thay đổi, từ “bất động” chuyển dần sang “vận động sớm”. Năm 2014 khoa PHCN bệnh viên Chợ Rẫy đã tổng hợp và biên soạn phác đồ điều trị PHCN sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước.
GIỚI THIỆU MỘT HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH
Van Melick (2016) đã tổng kết y văn từ 1990 đến 2015, sàng lọc 3711 bài báo còn 90 bài đủ chất lượng nói về chương trình PHCN khhông dùng nẹp, dùng gân chân ngỗng hay gân bánh chè tự thân. Có 9 chủ đề khuyến cáo
1. Yếu tố tiên lượng trước mổ cho kết quả sau mổ
Yếu tố không điều chỉnh được (non-modifiable factors)
- Tiên lượng kết quả tốt hơn: nam, trẻ hơn 30 tuổi, mổ trong vòng 3 tháng sau chấn thương, chức năng trước mổ tốt
- Tiên lượng kết quả xấu: hút thuốc, BMI > 30
Yếu tố điều chỉnh được (non-modifiable factors) tiên lượng kết quả mổ xấu: Không duỗi gối hoàn toàn, yếu cơ tứ đầu đùi trước mổ trên 20% và không có chương trình tập trước mổ
2. Hiệu quả của chương trình phục hồi chức năng
Vẫn chưa rõ chương trình có giám sát có tốt hơn chương trình tại nhà
Chương trình giám sát tối thiểu có thể đạt kết quả tốt ở một nhóm bệnh nhân nhỏ có động lực cao và sống xa nơi VLTL.
Chương trình 19 tuần có kết quả tương đương chương trình 32 tuần.
3. Bài tập cơ tứ đầu chuỗi động đóng so với chuỗi động mở
Luyện tập CKC và OKC có thể được dùng để lấy lại sức cơ tứ đầu đùi
Bài tập OKC có thể thực hiện từ 4 tuần sau mổ trong tầm độ hẹp 90 – 45°
Đối với gân hamstring, OKC:
- 90 – 30 độ : tuần 5
- 90 – 20 độ : tuần 6
- 90 – 0 độ : tuần 8
- Tuần 12 mới cho thêm đề kháng
Bài tập CKC có thể thực hiện từ tuần thứ 2.
4. Huấn luyện sức mạnh và thần kinh cơ
Bắt đầu tập luyện cơ tứ đầu đùi ly tâm (trong chuỗi động mở) từ 3 tuần thì an toàn và góp phần cải thiện nhiều hơn sức mạnh cơ đùi so với tập luyện hướng tâm
Tập luyện thần kinh cơ nên thêm vào chương trình tập luyện sức mạnh sẽ tối ưu hóa kết quả ghi nhận bởi bệnh nhân
Bài tập co cơ đẳng trường thì an toàn từ tuần đầu tiên sau mổ
Chịu sức nặng trên chân mổ ngay tức thì không ảnh hưởng lên sự lỏng gối và làm giảm tần suất xuất hiện đau trước gối
5. Kích thích điện
KTĐ kết hợp với PHCN đơn thuần có thể hiệu quả hơn trong việc cải thiện sức mạnh cơ tứ đầu đến 2 tháng sau mổ so với PHCN đơn thuần. Tuy nhiên, hiệu quả trên chức năng lâu dài thì chưa thể kết luận.
Thông số NMES là không hằng định, theo Kim (2010), Imito (2011), được khuyến cáo như sau:
–Thời gian xung/Tần số xung: 200-350 microsecond/35-80Hz hay 2500Hz/50-75Hz
–Thời gian co cơ (ON time): 5 – 10 – 15s
–Thời gian co/nghỉ (On/Off): 1/5 – 1/3
–Cường độ: mức tối đa có thể chịu được, thường là 60-100 mA
–Thời gian áp dụng: từ tuần 1 đến tuần 6
6. Chườm lạnh (cryotherapy)
Chườm lạnh hiệu quả trong giảm đau tức thì đến 1 tuần sau mổ, nhưng không có tác dụng trong dẫn lưu sau mổ hay tầm vận động.
7. Phương pháp đo lường thực hiện chức năng
Một bộ các phép kiểm nên được dùng để xác định thời điểm quay lại thể thao, nhưng chưa có phép kiểm nào được kiểm tra giá trị.
Vẫn chưa rõ điểm cắt (cut-off point) của bộ phép kiểm Chỉ Số Đối Xứng Chi nên được dùng cho các phép kiểm sức mạnh và nhảy lò cò.
8. Trở lại chơi thể thao
Tỉ lệ quay lại mức chơi thể thao trước chấn thương ở người không chuyên nghiệp có động tác xoắn vặn sau mổ là 65%.
Các yếu tố tâm lý, như sự tự tin (self-efficacy), trung tâm kiểm soát (locus of control) và nỗi sợ tái chấn thương làm ảnh hưởng lên tiến trình PHCN và sự trở lại thể thao sau mổ.
9. Nguy cơ chấn thương trở lại
Nguy cơ chấn thương DCCT đối bên (>10%) cao hơn nguy cơ đứt lại mảnh ghép (khoảng 5%) (đến 10 năm sau mổ) hay chấn thương DCCT lần đầu.
Cơ sinh học và chức năng thần kinh cơ bị thay đổi (xoay trong háng lớn hơn, xảy ra vẹo ngoài khớp gối động hay gối ít gấp khi đáp đất) sau mổ tái tạo DCCT có thể là yếu tố nguy cơ cho chấn thương DCCT lần hai (đứt lại mảnh ghép hay đứt bên đối diện).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Scheffler, S. U., Unterhauser, F. N., & Weiler, A. (2008). Graft remodeling and ligamentization after cruciate ligament reconstruction. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy, 16(9), 834-842.
Claes, S., Verdonk, P., Forsyth, R., & Bellemans, J. (2011). The “ligamentization” process in anterior cruciate ligament reconstruction: what happens to the human graft? A systematic review of the literature. The American journal of sports medicine, 39(11), 2476-2483.
Đáp án: 1D, 2D, 3D, 4B, 5D
