Đóng

Bệnh học CTCH

Đau thắt lưng

MỤC TIÊU HỌC

Sau khi học xong, học viên có thể

  1. Kể tên 3 nhóm đau lưng khi sàng lọc
  2. Liệt kê các dấu hiệu cờ đỏ
  3. Liệt kê các dấu hiệu cờ vàng
  4. Kể tên các biện pháp điều trị đau lưng

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: Một cách đơn giản và khái quát là đau, căng cơ hay cứng khu trú trong vùng giữa xương sườn 12 và nếp mông, có hay không có kèm theo đau chân.[1]

Đau lưng có thể được chia làm 3 loại theo thời gian: cấp tính dưới 6 tuần, bán cấp 6-12 tuần, mãn tính trên 12 tuần.

Diến tiến đau lưng [2]

  • Hầu hết những trường hợp đau lưng là những giai đoạn cấp tính:
    • Không có triệu chứng của rễ
    • Liên quan đến co thắt cơ
  • 1% đến 1,5% có triệu chứng rễ
  • 14% kéo dài trên 2 tuần
  • 10% sẽ tiếp tục có triệu chứng hơn 6 tuần => chụp X quang

 

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐAU LƯNG [3]

Khuyến cáo 1: Nhà lâm sàng nên tiến hành hỏi bệnh sử và khám lâm sàng có tập trung để xếp bệnh nhân đau lưng vào 1 trong 3 loại:

  • đau lưng không chuyên biệt,
  • đau lưng có thể kèm bệnh lý rễ hay hẹp ống sống,
  • đau lưng có thể kèm những nguyên nhân cột sống chuyên biệt khác.
    • Đòi hỏi phải lượng giá tức thì (u, nhiễm trùng, hội chứng chùm đuôi ngựa)
    • Đáp ứng với những điều trị chuyên biệt (viêm cột sống dính khớp, gãy lún cột sống)

Khuyến cáo 1 (tiếp theo): Bệnh sử nên có đánh giá những yếu tố nguy cơ tâm lý-xã hội, mà dự đoán được đau lưng gây tàn tật mãn tính . Đây là những yếu tố tiên đoán kết quả điều trị mạnh hơn bất kỳ dấu hiệu lâm sàng nào hay mức độ và thời gian đau. Việc đánh giá yếu tố tâm lý xã hội xác định những bệnh nhân có thể phục hồi chậm hay giúp định hướng điều trị. Những yếu tố tâm lý xã hội tiên đoán kết quả kém: trầm cảm, chiến lược đối phó thụ động, không thỏa mãn công việc, mức độ tàn tật cao, tiền trợ cấp không vừa ý, hay rối loạn tâm thể.

Khuyến cáo 2: nhà lâm sàng không nên thường qui cho chụp hình ảnh hay xét nghiệm ở những bệnh nhân không chuyên biệt.

Khuyến cáo 3: nhà lâm sàng nên thực hiện chụp hình ảnh hay xét nghiệm cho trường hợp đau lưng nặng hay có khiếm khuyết thần kinh tiến triển hay có nghi ngờ có bệnh lý nền nghiêm trọng dựa trên hỏi bệnh và khám lâm sàng.

Khuyến cáo 4: nhà lâm sàng nên lượng giá bệnh nhân với đau lưng dai dẳng và có các dấu hiệu hay triệu chứng bệnh lý rễ, hẹp ống sống cùng với MRI CHỈ KHI họ có khả năng phải phẫu thuật hay tiêm corticoid ngoài màng cứng (nghi ngờ bệnh lý rễ).

Khuyến cáo 5: nhà lâm sàng nên cung cấp bệnh nhân những thông tin dựa trên chứng cứ về vấn đề đau lưng, bao gồm: quá trình diễn tiến dự kiến, khuyên bệnh nhân tiếp tục năng động và những biện pháp tự chăm sóc hiệu quả.

Khuyến cáo 7: đối với những bệnh nhân không cải thiện với sự tự chăm sóc, nhà lâm sàng nên xem xét những điều trị bổ sung đã được chứng minh hiệu quả như:

  • Đau lưng cấp: kéo nắn cột sống (manipulation)
  • Đau lưng mãn hay bán cấp:
    • PHCN đa chuyên ngành tích cực
    • Bài tập liệu pháp
    • Châm cứu
    • Massage
    • Kéo nắn cột sống
    • Yoga
    • Liệu pháp nhận thức – hành vi
    • Thư giãn tăng tiến

 

MỘT SỐ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐAU LƯNG KHÁC

Khuyến cáo cho đau lưng không chuyên biệt cấp tính [4]

  • Cung cấp thông tin phù hợp và trấn an bệnh nhân
  • Không nên khuyến khích nằm nghỉ trên giường (bed rest)
  • Khuyên bệnh nhân tiếp tục năng động (active) và tiếp tục SHHN, công việc nếu có thể
  • Kiểm tra bệnh nhân đã dùng thuốc giảm đau chưa (paracetamol, NSAIDs). Quan trọng là dùng cách đều
  • Xem xét việc giới thiệu cho kéo nắn cột sống khi bệnh nhân không thể trở lại hoạt động bình thường
  • Xem xét chương trình điều trị đa chuyên khoa ở nơi làm việc dành cho những người đau lưng bán cấp hay nghỉ việc (sick leave) hơn 4-8 tuần

Khuyến cáo cho đau lưng không chuyên biệt mãn tính [5,7]

  • Liệu pháp nhận thức hành vi, tập luyện có hướng dẫn, giáo dục
  • Lớp học lưng (Back school) giúp cải thiện ngắn hạn
  • Đợt ngắn kéo nắn/di động cột sống
  • Các thể thức vật lý (nóng/lạnh, kéo cột sống, laser, siêu âm, sóng ngắn, dòng điện giao thoa, massage, nẹp lưng) không thể được khuyến cáo (cannot be)
  • TENS không được khuyến cáo (is not)
  • Sử dụng thời gian ngắn NSAIDs và opioids yếu
  • Châm cứu không thể được khuyến cáo

Khuyến cáo cho phòng ngừa trong đau lưng [6]

  • Lần đau lưng đầu tiên thường không thể phòng ngừa hiệu quả
  • Phòng ngừa nên tập trung vào việc giảm ảnh hưởng và hậu quả của đau lưng, ví dụ như các đợt bệnh (episode, recurrence), tìm kiếm sự chăm sóc, tàn tật, mất việc
  • Tuy nhiên, vẫn còn ít bằng chứng có giá trị về lĩnh vực phòng ngừa

 

DẤU HIỆU CỜ ĐỎ [8]

  • Dấu hiệu và triệu chứng đòi hỏi phải chuyển viện cấp cứu:
    • Đi tiểu khó khăn
    • Mất trương lực cơ vòng đi tiểu, đi cầu
    • Mất cảm giác vùng tầng sinh môn
    • Rối loạn dáng đi
  • Dấu hiệu và triệu chứng không đòi hỏi chuyển viện cấp cứu ngay tức thì
    • Bệnh sử ung thư
    • Tuổi dưới 20 hay trên 55
    • Giảm cân không giải thích
    • Giảm đáng kể gập thắt lưng
    • Bệnh sử chấn thương gần đây
    • Đau ngực
    • Không khỏe toàn thân
    • Đau không “cơ học” hằng định
    • Bệnh sử lạm dụng thuốc
    • Đau tăng khi ho hay hắt xì
    • Thay đổi thần kinh rộng

DẤU HIỆU CỜ VÀNG [9]

ACC 2003 xếp thành ABCDEFW

  • Attitude and beliefs: Thái độ và niềm tin về đau lưng
  • Behavior: Hành vi
  • Compensation: Vấn đề bồi thường
  • Diagnosis and treatment: Chẩn đoán và điều trị
  • Emotion: Cảm xúc
  • Family: Gia đình
  • Work: Công việc

MỘT SỐ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT [10,11]

  • Các loại đau lưng lan chân:
    • Xê dịch đĩa đệm (derangement): dịch chuyển nhân đĩa đệm ra sau ngoài, vòng xơ còn nguyên vẹn. Có thể điều chỉnh bằng VLTL.
    • Kẹt (entrapment): lỗ liên hợp bị chít hẹp bởi gai xương, mảnh đĩa đệm, vòng xơ. Thường không điều chỉnh được bằng VLTL
    • Dính rễ thần kinh (ANR – Adherent nerve root): rễ trở nên ngắn, sẹo dính vào vỏ bao do chấn thương hay bất động. Thường do xê dịch đĩa đệm hay do phẫu thuật
  • Hẹp ống sống
  • Đau đai chậu
  • Đau khớp cùng chậu
  • Đau diện mấu khớp

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Manek NJ, MacGregor AJ (2005). Epidemiology of back disorders: prevalence, risk factors, and prognosis. Current Opinions in Rheumatology 17(2):134-140
  2. The adult spine: Principles and practice (1997)
  3. Chou R et al (2007). Diagnosis and treatment for low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Annals of Internal Medicine 2007; 147:478-491
  4. Van Tulder MW, Becker A, Bekkering T et al (2004). European guidelines for management of acute non-specific low back pain in primary care. European Commission, Research Directorate General. http://www.backpaineurope.org
  5. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C et al (2004). European guidelines for management of chronic non-specific low back pain. European Commission, Research Directorate General. http://www.backpaineurope.org
  6. Burton AK, Balague F, Cardin G et al (2004). European guidelines for prevention in low back pain. European Commission, Research Directorate General. http://www.backpaineurope.org
  7. NHS (2005). Prodigy guidance – back pain – lower. www.prodigy.nhs.uk
  8. Hutchinson A, Waddel G, Feder G (1999). Clinical guidelines for the management of acute lower back pain. Royal College of General Practitioners. London. www.rcgp.org.uk
  9. Accident Compensation Corporation (ACC) 2003 New Zealand. Acute low Back Pain Guide, incorporating the guide to assessing psychological yellow flags in acute low back pain. www.nzgg.og.nz/guidelines/072/albp_guide_col.pdf.
  10. Ferguson Fraser (2009). A pocket book of managing lower back pain. Churchill Livingstone Elsevier.
  11. Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC et al (2005). European guidelines on the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. http://www.backpaineurope.org

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

  1. Khi khám sàng lọc đau lưng, chẩn đoán nào sau đây KHÔNG nên sử dụng:
    1. Đau lưng không chuyên biệt
    2. Đau lưng kèm đau rễ thần kinh
    3. Đau lưng do hẹp ống sống
    4. Đau lưng do gãy xẹp đốt sống
    5. Đau lưng do thoái hóa cột sống
  2. Một bệnh nhân 45 tuổi, đau lưng sau khi em bé liên tục 3 tiếng, kéo dài 7 tuần nay, không lan chân. Khám lâm sàng thấy có thắt cơ dựng sống, không dấu hiệu thần kinh. Xq có trượt L4L5 độ. Chẩn đoán nào sau đây là phù hợp nhất để mô tả đau lưng:
    1. Trượt L4L5
    2. Đau lưng do trượt L4L5
    3. Đau lưng do co cứng cơ
    4. Đau lưng không chuyên biệt
    5. Đau lưng do thoát vị đĩa đệm L4L5
  3. Các dấu hiệu sau là dấu hiệu cờ đỏ, NGOẠI TRỪ:
    1. Bệnh sử ung thư
    2. Tuổi dưới 20 hay trên 55
    3. Bệnh sử chấn thương gần đây
    4. Thay đổi thần kinh rộng
    5. Trầm cảm
  4. Đối với đau lưng cấp tính không chuyên biệt, hành động nào sau đây là phù hợp:
    1. Khuyên nằm nghỉ càng nhiều càng tốt
    2. Chỉ định chụp Xq để xem có bất thường không
    3. Kiểm tra đã dùng thuốc giảm đau chưa nếu không thể kiểm soát đau bằng sự tự chăm sóc
    4. Nên cho nghỉ việc nếu có thể
    5. Nên cho dùng nẹp lưng
  5. Đối với đau lưng mãn tính không chuyên biệt, điều trị nào sau đây nên được xem xét đầu tiên:
    1. Mang nẹp lưng
    2. Kéo cột sống
    3. Kích thích điện giảm đau
    4. Bài tập có hướng dẫn
    5. Massage

Đáp án: 1E, 2D, 3E, 4C, 5D

© 2017 Copyright by Hồ Quang Hưng . All rights reserved